Schadedossier bij ramp

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Datum Dit veld is verplicht in te vullen

Bedrijfsnaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam vermelden die op verzamelaanvraag staat.

Adres Dit veld is verplicht in te vullen

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Bus

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Landbouwnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Dit nummer kan je vinden op je verzamelaanvraag.

Extra info over de schade (perceelnummer, perceeloppervlakte, teelt + eventueel schadepercentage) Dit veld is verplicht in te vullen

Bestanden Dit veld is verplicht in te vullen

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Gelieve de volledige verzamelaanvraag toe te voegen + fotoplannen.